年原民航总局空管局认真总结、高度概括地指出发生在空管管制工作中存在的主体问题。几年来，空管系统各级组织针对“错忘漏”几乎年年都要进行专项治理整顿，但问题并没有从根本上得到解决，而且已成为影响管制安全的顽症。细析其因，是多方面的，重要原因之一就是对“错忘漏”发生的原因探究还较笼统、模糊，采取的对策还不够精细和系统。针对空管运行单位的实际，我们该从错、忘、漏三个不同的角度分析其成因，提出其对策，为减少乃至杜绝“错忘漏”找出更好更有效的办法。

  错是一种有意识行为，但也并非有意识地过错，通常是由于侥幸心理、技能欠缺、行为过失、违反规章等方面的因素所造成的操作错误。有时某个“错”并不一定立即显现出来，但往往在诸多叠加的问题中使“错”产生了后果或负面影响。它是“错忘漏”三个问题中所占比例最大、性质较为严重的一个。

  忘是一种无意识行为，通常是因注意力的分散或记忆力短暂的模糊或丢失，导致对某个事项的遗忘而导致问题的发生。忘，虽说在“错忘漏”中所占比例不大，但其若发生影响和危害极大，后果严重。

  漏属于一种无意识或有意识状态下的行为，它与“忘”既相似也有区别，通常是在执行程序不严、精力不济状况下发生的，是操作的流程中的一种疏忽行为。其根本原因：一是没严格按程序操作，以致间断或跃过了工作流程；二是虽按程序操作但因程序不完善、不具体，或缺乏可操作性。

  分析了“错忘漏”的不同原因，我们就能有明确的目的性的制定对策，结合天津本场的真实的情况，力求把“错忘漏”的问题降到最低限度。天津本场空域狭小，冲突点多；南北两侧有多个军用机场，军民航冲突大，限制多。这些都给天津进近管制室的管制员调配飞行冲突造成了巨大的影响。鉴于这些客观条件的限制，我们应从以下几方面着手防范“错忘漏”。

  定期组织多种方式的防治“错忘漏”的教育与培训。按照“安全第一，预防为主，标本兼治，关口前移”的安全管理思路，每年组织管制员学习和执行各类航空安全规定，坚持安全整顿和安全教育制度，提高管制人员的安全意识和章法观念。通过“请进来，走出去”等多种方式，聘请民航相关领域的专家对管制员进行培训，对不安全事件的直接原因、诱发因素、生理因素、工作程序等进行多层次深入分析，查找安全风险隐患，制定操作性较强的改进措施，并严格落实。

  由于天津空域与周边空军空域影响很大，则定期组织军民航管室，特别是管制员之间的相互交流，通过相互走访、观摩，相互了解各自进离场方式、训练科目飞行方法、飞行特点等情况。比如周边某空军一旦开展海训，则从LUX、ANRAT、HCH方向进港的航班高度为4800米，出港的航班高度则是5100米，在不到70公里的距离相互穿越，难度非常大，因此一定要事先加强协调，做好预案。加深军民航各管制室值班人员对管制协议的理解和认识，确保各方严格遵守管制协议；同时教育值班人员逐步加强协调、通报，在管制过程中相互协调，主动协助对方，时刻保持清醒的管制意识。

  建立管制人员技术训练管理及考核登记制度。任何事物起决定作用的都是内因，因此要将管制员的“错忘漏”置于可控状态，归根到底还是要提高管制员自身的素质与业务能力，通过雷达模拟机训练和英语培训逐步的提升管制员的业务水平。并按照人员执照、岗位资格、技术标准等具体规定要求，不断加大技术监管的力度。坚持每月进行管制陆空通话、雷达录像抽查，检查组对不符合规定标准的情况做及时通报，并督促有关人员及时改正。

  严守规章制度，各司其职，认真做好飞行个阶段的管制工作。不安全事件的事后调查表明，原因里往往都有违反规章这一条。尽管在管制工作中的各类规章制度比较完善，但在执行上却并没有十分到位。一方面，对制度的学习教育及其观念的培养没有跟上，只是停留在一般层面上的学习或说说而已，使规章意识与观念的更新远远滞后于制度的建设与发展；另一方面，在制度的落实上未能起到制度本应具有的权威性和它应有的限制和震慑作用，因此导致对制度的落实或松或紧、忽冷忽热，确保制度落实的相应机制没有配套跟上。因此，严格遵守各项规章制度，是防止“错忘漏”的最有效手段。比如，坚持班组讲评会制度，定期召开安全形式分析会，讨论工作中出现的问题，研究解决方案，弥补漏洞。严格遵守交接班重叠制度，交接班要有10分钟以上的重叠时间，交班方要按交班检查单逐项进行移交，接班方如有疑问及时询问。

  优化运行管理，改善空域结构。天津空域狭小，尤其军航活动时更明显。因此在实施管制前，应与军航管制室早协调，尽早做出调配预案，尽量提前将飞行冲突化解，使安全关口前移。在军航不活动的时候，积极申请临时航线的开放，改善空域条件。实施进离场分离，减少进离场航班之间的冲突。注意天气变化，加强协作配合，在复杂天气情况下，要及时做好管制预案，遇到雷雨绕飞时，一定要遵守有关绕飞雷雨的相关规定，利用各种手段，严格掌握飞行动态并及时向相关军方通报。密切关注注意本场天气，凡因天气等原因不能在本场降落的航空器要指挥其及时飞往备降机场，不得在进离场航线或机场上空进行长时间的盘旋等待。

  在实施管制时要有余量，穿越飞行时要采用阶梯式上升下降的方法，交叉、汇聚飞行时至少要保持最小安全间隔的高度差，有可能的情况下采用600米的高度差，以增加安全余度。同时在目视气象条件下实施最小间隔标准时，必须向相关航空器通报相关的飞行活动，以便飞行员掌握空中的飞行动态。在空域允许的情况下，尽量实施偏置。严格坚持双岗制，主管制员与助理管制员要相互监控，以防误听或误发指令。

  管制员“错忘漏”的产生并非单一原因，一般都是多种因素综合作用的结果。多层次、多角度、多渠道，防控并举、综合治理，对管制员“错忘漏”来控制，才能真正预防和杜绝不安全事件的发生。